¿Cuándo no debemos usar betadine?

El yodo es un oligoelemento esencial para el metabolismo de todo ser humano. La principal función del yodo en el organismo es su intervención en la síntesis de hormonas tiroideas. 

El déficit de yodo durante el período prenatal en el feto y postnatal en el lactante, puede dar lugar a un retraso en  el desarrollo mental y psicomotor  del niño. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció recomendaciones  entre  200-300 microgramos de yodo  diarios en embarazadas y mujeres lactantes. En las mujeres no embarazadas las necesidades diarias de yodo están entorno a los 150 microgramos. 

Dado que el consumo de sal yodada en España está solamente entorno al 50%, hay que extender el consumo de la sal yodada a toda la población como una medida de Salud Pública. Habría que hacer un cribado sobre los hábitos alimentarios en relación con el consumo de leche y sal yodada. En las embarazadas, 3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 gr de sal yodada cubren alrededor del 100% de las RDA en madres y el 90% en lactantes. Otras fuentes de yodo que se pueden añadir son los pescados.

No obstante, ante la controversia de algunos autores, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan suplementos de yoduro potásico durante el embarazo y la lactancia.  Más información

Existe  un amplio margen entre las cantidades de yodo que pueden ser beneficiosas y  las nocivas (siendo mayores en 500 a 3000 veces a las que se ingieren habitualmente con la dieta e incluso con suplementos).

Nuestro Blog

Edublog Enfermería es una herramienta más para aprender de forma dinámica. Es fantástico trabajar en equipo y más si se trata de un equipo de enfermería. El blog va dirigido a nuestros estudiantes de enfermería y obstetricia pero también servirá como  una herramienta de búsqueda si realizas tu Trabajo Fin de Grado,  si eres EIR, enfermera, matrona u otro profesional de la salud. Animate y síguenos en nuestras redes sociales.

Técnicas de Reproducción Humana Asistida. Parejas homosexuales y personas transexuales.

Desde los inicios de la reproducción humana asistida en la década de los ochenta, se ha producido una rápida evolución tanto en técnicas como en la población que las utiliza, existiendo aspectos controvertidos que conllevan a una continua modificación de la legislación. 

Los aspectos que se recogen a continuación, hacen referencia a la legislación española que es de obligado cumplimiento en todos los centros del territorio español, donde se realicen estas técnicas. Las pacientes que sean usuarias de éstas y posean nacionalidad extranjera, deberán aceptar dicha normativa.

Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida(LTRA), afirma que toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar, podrá ser usuaria de dicas técnicas, con independencia de su estado civil y condición sexual (1). También contempla los siguientes casos:

• Mujer sin pareja masculina (mujer sola): puede acceder a los tratamientos utilizando semen procedente de un banco de donantes.
• Matrimonio homosexual femenino. La Ley de equiparación de matrimonios heterosexuales y homosexuales de 2005 (2) reconoce los matrimonios homosexuales femeninos a efectos de reproducción asistida. La LTRA no da cabida a las parejas de hecho ni a las no casadas, pues la citada Ley de 2005, se refiere exclusivamente a los matrimonios. De esta manera, la mujer que desee ser gestante debe realizar tratamiento como mujer sola, aunque en Cataluña existe una regulación especial (3).

ACLARACIONES ESPECÍFICAS:

• Firma de consentimiento informado.
• Separación de matrimonio homosexual femenino.
• Método ROPA.
• Reserva de muestra de semen en parejas homosexuales femeninas.
• Preservación de ovocitos en paciente transexual.
• Maternidad Subrogada

Figura 1.Firma del Consentimiento informado

En el caso de parejas lesbianas casadas deberán firmar el consentimiento informado, las dos mujeres de la pareja, debido a su equiparación con los matrimonios heterosexuales. El Art. 6.3 de la Ley 14/2006 establece que si la mujer estuviera casada, se necesitará el consentimiento del marido, a menos que estuvieran separados legalmente y conste fehacientemente. La referencia al marido, debe extenderse al otro cónyuge, sea éste varón o mujer, en virtud de la Ley 13/2005.

En el caso de las no casadas, deberán seguir el protocolo de la mujer sola( excepto en Cataluña) (3), por tanto, sólo firmará el documento la mujer que vaya a utilizar las técnicas. Puede ser opcional la firma de las dos, para facilitar los trámites de una posible adopción. 

MÉTODO ROPA (Recepción de ovocitos de pareja) 

Figura 2. Método de Recepción de ovocitos de pareja (ROPA)

El método ROPA es una técnica reproductiva por la que se obtienen los ovocitos de las mujeres, se microinyectan con semen de banco de donantes y, si se logran embriones, se transfieren a la otra mujer de la pareja. Esta variante reproductiva no está regulada por la LTRA ni por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA). Esta técnica genera gran controversia porque:

• Carece de indicación médica.
• Podría considerarse como una "Medicina a la carta"
• La cesión de los óvulos utilizados, podía ser entendida como una donación, por lo que se vulneraría el principio del anonimato de las donaciones en España. 

Por tanto, no puede asegurarse que esta modalidad reproductiva esté prohibida, pero tampoco es algo legalmente regulado que pueda realizarse sin consecuencias ético-legales.

Dentro de los destinos de los embriones criopreservados en el caso de que existieran, la LTRA en su art. 11.4 recoge la posibilidad de  su utilización por la propia mujer o su cónyuge (4). De acuerdo con esta Ley, los embriones sobrantes de la pareja de lesbianas casadas generados con óvulos de una de ellas, podrán ser utilizados por su cónyuge.

Figura 3. Recepción de óvulos de la pareja y semen del donante

Figura 4. Reserva de muestra de semen en parejas homosexuales femeninas

Está adquiriendo importancia evaluar si existe la posibilidad de que la mujer que no ha sido gestante, pueda realizar técnicas de reproducción asistida con una muestra del semen del mismo donante que utilizó la mujer que consiguió la gestación. Hay que tener en cuenta una serie de cuestiones:

• En el caso de pareja homosexual no casada, ambas mujeres sólo podrían ser usuarias de las técnicas de reproducción asistida como mujeres solas.
• Corresponde al equipo médico garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora (5), manteniendo el anonimato del donante.

No sería factible reservar semen a favor de la mujer, porque en teoría, no debería haber más donación de muestra que la necesaria para el ciclo, y el semen sobrante tendría que seguir en el banco a disposición de otras receptoras que lo precisen, manteniendo la limitación de 6 nacidos vivos, según la legislación española (6).

PRESERVACIÓN DE OVOCITOS EN PACIENTE TRANSEXUAL

                                               Figura 5. Criopreservación de ovocitos 

La persona transexual todavía mujer (esfera biológica), que acude un centro de reproducción asistida, puede solicitar la criopreservación de ovocitos como medio para preservar su fertilidad.

Lo que no está regulado y que no contempla la LTRA ni la CNRHA, es la posibilidad de su posterior utilización, en el caso de que llegue a  formar una pareja heterosexual. Su identidad de varón no le permitiría utilizarlos y debería ser utilizado por la mujer de la pareja.

Todos estos aspectos, generan gran controversia e  inseguridad jurídica, por lo que los equipos de profesionales no disponen de una guía de actuación.

MATERNIDAD SUBROGADA

La legalización de la gestación por sustitución o maternidad subrogada, es la única forma de que el hombre solo, el matrimonio homosexual masculino y la pareja o unión de hecho masculina, acceda a los tratamientos de reproducción asistida (7)., no permitida en España en la actualidad. 

El Tribunal Supremo confirmó en el año 2014 la vigencia de la prohibición de la gestación por sustitución( Sentencia núm. 835/2013, de 6 de febrero de 2014, del TS). Existe un delito relacionado con esta técnica que se recoge en el Código Penal (art.221). Consiste en la entrega de un hijo, para que se establezca la filiación con otra persona, recibiendo compensación por ello y está penado para todos los intervinientes en el proceso, incluidos los intermediarios. 

Como conclusión, los cambios en la composición de la sociedad actual plantean diferentes aspectos en reproducción asistida que requieren un debate y regulación jurídica más profundos, que irá produciéndose en los próximos años.

Referencias:

(1) Art. 6.1. LTRA

(2) Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Código Civil en materia de derecho a contraer matrimonio (BOE 157, de 2 julio de 2005). En la disposición adicional primera se establece que las disposiciones legales y reglamentarias que contengan alguna referencia al matrimonio se entenderán aplicables con independencia del sexo de sus integrantes.

(3) Art. 235-13 del Código Civil de Cataluña, Libro Segundo – Persona y Familia, en su redacción dada por la Ley 25/2010, de 29 de julio. En este precepto se manifiesta que los hijos nacidos de la fecundación asistida de la madre son hijos del hombre o de la mujer que la ha consentido expresamente en un documento extendido ante un centro autorizado o en un documento público

(4) ASEBIR. Cuadernos de Embriología Clínica. Selección de consultas a la Asesoría Jurídica de ASEBIR I. Montse Boada i Palá, Mark Grossmann i Camps, Fernando Abellán-García Sánchez, 2010

(5) Art. 6.5 LTRA.

(6) Art. 5.7 LTRA.

(7) Art. 10 LTRA.

Imágenes: De Reproducción Asistida.Org

Autoras: Reyes Velázquez Barbado y Concepción Pino Ortega  profesoras y enfermeras de  la Facultad de Enfermería de Valladolid-España y la Unidad de Reproducción Asistida del Hospital Clínico Universitario de Valladolid-España

Las Sociedades Científicas y Enfermería

Las sociedades científicas nacieron en el siglo XVII con el desarrollo de la ciencia y fueron los países más avanzados los que tuvieron la necesidad de crear este tipo de sociedades para encauzar la avalancha de conocimientos. 

Eran asociaciones de especialistas o eruditos que se unían para crear conocimientos, difundirlos entre sus asociados y divulgarlos a la sociedad.  

Los objetivos de las Sociedades Científicas no han cambiado en la actualidad e intentan:

• Difundir el conocimiento generado, transformándolo en formación continuada
• Fomentar la investigación en el área específica
• Promover la educación poblacional para mantener la salud y prevenir la enfermedad

Por ejemplo, los objetivos de la Sociedad Española de Fertilidad son : 

• Promover los estudios sobre fertilidad y fomentar su aplicación a los problemas sociales relacionados.
• Asesorar a la Administración y a otras entidades que lo requieran.
• Divulgar los conocimientos.
• Favorecer la salud reproductiva, a través de la difusión de la evidencia científica en el campo de la Reproducción Humana.
• Colaborar con las Administraciones del Estado.
• Promover y fomentar la docencia, formación continuada y la investigación.
• Organizar cursos y reuniones científicas
• Establecer y conferir acreditaciones para profesionales o centros que satisfagan los requisitos de calidad asistencial
• Establecer contactos y relaciones con otras Sociedades nacionales o extranjeras

En la página de la Sociedad Española de Fertilidad SEF y dentro del apartado de formación tenemos acceso al Aula virtual, a las Becas y Títulos Universitarios.  En la SEF existen grupos de trabajo de Enfermería que pretenden colaborar en un campo específico para mejorar y potenciar la actividad asistencial, investigadora y/o docente. Se crean por iniciativa de la Junta Directiva, o por miembros con deseo de formarlos. A los integrantes se les supone un importante nivel de formación y reflexión sobre práctica sanitaria. El coordinador tendrá actividad y línea de investigación consolidada, será representante de las decisiones que toma el Grupo de Trabajo. En la actualidad existen Grupos de:

Quirófano

Ovodonación

Consulta de Enfermería

Investigación y Docencia

Estos Grupos están formados por personal de enfermería de diferentes hospitales tanto públicos como privados de toda la geografía de España. 

Autora: Profesora Reyes Velázquez Barbado. Universidad de Valladolid (España)

Acné, adolescencia y embarazo

El ácido retinoico es el principal metabolito activo de la vitamina A (retinol) que además de estar implicada en procesos vitales conocidos como el crecimiento óseo, la reproducción o la visión, tiene funciones primordiales  en el desarrollo embrionario: diferenciación y proliferación de células mesenquimales, emigración de las células de la Cresta Neural o la génesis del primitivo sistema cardiovascular (Robertson, 1985). Más recientemente se ha demostrado también su participación en procesos fisiológicos fundamentales como la regulación de la transcripción del DNA (Mackenna, 2012)

Sin embargo, tanto el exceso como el defecto de retinoides (derivados de la vitamina A) tienen efectos nocivos en el curso del desarrollo embrionario, especialmente en el período de organogénesis -3ª-8ª semana- (Troncoso, 2008).  En este sentido se ha reportado que el aporte insuficiente de vitamina A  puede llevar a alteraciones  oculares, urogenitales, diafragmáticas y cardiopulmonares (Morris-Kay, 1996) y su exceso se ha demostrado fuertemente teratogénico, como veremos a continuación.

Ya en 1984, estudios auspiciados por la asociación americana de dermatólogos alertaban sobre el alto índice de malformaciones y abortos entre gestantes expuestas a tratamientos con Accutane (isotreinoína ó 13-cis-retinoico)  (Stern, 1984). Entre las malformaciones, las más frecuentes estuvieron relacionadas con defectos en el SNC (hidrocefalia, microcefalia), alteraciones en los grandes vasos y en el oído  (anotia, microtia). Muchas de estas alteraciones se han incluido en el concepto “embriopatía por ácido retinoico” (Lammer, 1985; Loureiro,2005)

La isotreinoína es un fármaco que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de varios  tipos de acné. Se está utilizando también  como quimioterápico en muchos tipos de cáncer (linfoma cutáneo, pulmón, ovario, mama, vejiga...) y se sigue investigando su mecanismo de acción en el tratamiento y la prevención del cáncer.  (Huen, 2015; Silkaitis, 2015). Podríamos afirmar que es, por tanto un buen medicamento, pero debido al alto riesgo teratológico que conlleva su administración, los tratamientos con isotreinoína deben estar estrechamente controlados en mujeres en período fértil y mantener los  procedimientos contraceptivos al menos un mes tras finalizar el tratamiento con retinoides (Manders, 2013) , aunque algunos proponen un tiempo “ventana” mayor de 8 semanas (Tejerizo, 2003.) Sin embargo este control puede resultar más difícil en adolescentes, un período de la vida en el que  los mecanismos contraceptivos no siempre son utilizados adecuadamente y las tasas de embarazos no deseados son mucho más altas. Además, es también el grupo de población en el que el acné y su tratamiento son más frecuentes y en el que la preocupación por el aspecto físico puede llevar a buscar “soluciones” al margen del sistema sanitario.

Los efectos teratológicos de los retinoides se han demostrado en los tratamientos sistémicos, frecuentemente  con isotreinoina por vía oral, pero  se ha discutido también el posible efecto nocivo por derivados de uso tópico. Sin embargo no parece que existan diferencias significativas en las tasas de malformaciones  entre grupos control y mujeres tratadas con retinoides tópicos (tretinoina) (Loureiro, 2005).   En varones, no hay efectos conocidos sobre la fertilidad (Malvasi, 2009)

Otros derivados retinoides sintéticos, como Acitretin (que ha reemplazado al etretinato) se usan ampliamente en dermatología (psoriasis, pitiriasis, lupus, incluso infecciones periungueales) están también contraindicados en caso de embarazo y durante la lactancia (Sarkar, 2013) porque, además, no está claro el tiempo de permanencia en el organismo de los derivados de su metabolismo, habiéndose reportado hallazgos  en tejidos hasta tres años tras el tratamiento (Troncoso,2008) .

En conclusión: La confluencia de tres hechos: adolescencia, embarazo no previsto y tratamiento para el acné, puede ocurrir con relativa facilidad y constituye una importante cohorte de factores epidemiológicos que conlleva un  alto riesgo de malformaciones y/o aborto.

Aunque en España la isotreinoína solo puede ser prescrita por un especialista dermatólogo, no es infrecuente la automedicación o la obtención ilegal o a través de internet de fármacos para el acné. Es, por tanto, totalmente necesario   advertir de estos riesgos a las personas susceptibles, ya sea desde el ámbito sanitario (consultas de dermatología, de atención a la mujer, Centros de Salud) o desde el educativo (educación sexual en adolescentes). Deberíamos advertir también sobre  productos cosméticos que puedan contener este tipo de sustancias  ya que, aunque no está demostrado estadísticamente que la aplicación tópica pueda tener efectos teratológicos, tampoco se ha demostrado su completa inocuidad. 

Durante el tratamiento con retinoides el personal sanitario responsable debe llevar un control riguroso (Ibáñez, 2014)  realizando test de embarazo al inicio, mensualmente y al final del tratamiento con estas sustancias, así como advertir de la necesidad  de evitar el embarazo entre 5 y 8 semanas tras la finalización del tratamiento.

REFERENCIAS

Huen AO, Kim EJ. The Role of Systemic Retinoids in the Treatment of Cutaneous  T-Cell Lymphoma. Dermatol Clin. 2015 Oct;33(4):715-29.

Ibañez González, A,  Efectos de los productos cosméticos en el desarrollo embrionario. Trabajo de Fin de Grado de Enfermería. Curso 2013/14. Universidad de Valladolid.

Lammer EJ, Chen DT, Hoar,RM, Agnish ND, Benke JT, Curry CJ, Fernhoff PM, Grix AW, Lott IT et al. Retinoic acid ambryopathy. N Engl J Med. 1985 Oct 3; 313(14): 837-41

Loureiro KD, Kao KK, Jones KL, Alvarado S, Chavez C, Felix, R, Johnson D, Chambers CD. Minor malformations characteristic of the retinoic acid embryopathy and other birth outcomes in children of women exposed to topical tretinoin during early pregnancy. Am J Med Genet A. 2005 Jul 15; 136 (2) ; 117-21

Malvasi A, Tinelli A, Buia A, De Luca GF. Possible long-term teratogenic effect of isotretinoin in pregnancy.  Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Sep-Oct; 13 (5): 393-6

Manders KC, de Vries LC, Roumen FJ. Pregnancy after isotreinoin use. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157 (41): A6567

McKenna, MJ . EMBO Retinoids 2011: mechanisms, biology and pathology of signaling by retinoic acid and retinoic acid receptors.  Nucl Recept Signal. 2012; 10: e003.

Morris-Kay GM, Sokolova N. Embryonic development and pattern formation. FASEB J 1996; 10: 961-8

Robertson R, MacLeod PM. Accutane-induced teratogenesis. Can Med Assoc J. 1985 Dec 1; 133 (11): 1147-8

Sarkar R, C. S. (Nov-Dec de 2013). Acitretin en dermatology. Indian J Dermatol Venereol  Leprol,79(6), 759-61.

Shilkaitis A, Green A, Christov K. Retinoids induce cellular senescence in breast cancer cells by RAR-β dependent and independent pathways: Potential clinical implications (Review). Int J Oncol. 2015 Jul;47(1):35-42.

Manual de Enfermería Maternal

Os presentamos este Manual  editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Los coordinadores de la obra han sido Juani y Luciano, dos matronas de Ceuta  que han contribuido con sus materiales al estudio de esta asignatura, Enfermería en Salud Sexual y Reproductiva . Entre otros, también hemos visto un video sobre el parto normal, otro sobre el parto extrahospitalario y  utilizado la guía básica de valoración obstétrica de estos mismos autores. Se acaban de publicar 4 volúmenes del total de 10 que se irán publicando más adelante. La obra completa consta de 10 volúmenes  que van dirigidos a  las EIR de matrona, a estudiantes de enfermería y a otros profesionales de la salud que estudien esta materia.  Creo que pueden ser interesantes como material de consulta,  sobre todo durante estos días de intenso estudio. Han sido confeccionados siguiendo los tratados, recomendaciones científicas, protocolos, evidencias científicas y estrategias más actuales.

Aproximación al desarrollo del Sistema Nervioso

En la 3ª semana la notocorda induce la formación en el ectodermo de la placa neural. La proliferación de esta placa dará  lugar al surco neural, crestas neurales y, finalmente,  el tubo neural (día 21º). Los extremos del tubo neural (neuroporos) se cierran en los siguientes días, primero el neuroporo anterior (25º d) y luego el posterior (27º-30 d).  A partir del cierre, los dos tercios anteriores del tubo neural  formarán las vesículas encefálicas (prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo) y el tercio posterior, la médula espinal.

En la 6ª semana ya se diferencian todas las porciones del SNC. Del prosencéfalo derivan el telencéfalo (hemisferios cerebrales y ventrículos laterales) y el diencéfalo (tercer ventrículo, tálamo, hipotálamo, hipófisis y epífisis). Del mesencéfalo se formarán los tubérculos cuadrigéminos y el acueducto de Silvio. Del rombencéfalo

Derivan el metencéfalo (pedúnculos cerebrales, cerebelo, protuberancia, IV ventrículo) y el mielencéfalo (bulbo raquídeo) 

Antes de la fusión completa del tubo neural, de las crestas neurales surgen poblaciones celulares que, especialmente en la región cefálica,  seguirán diferentes vías migratorias. Formarán, por ejemplo, gran parte del sistema nervioso periférico, los ganglios simpáticos y parasimpáticos, la aracnoides y la piamadre... Pero estas células viajeras no solo están destinadas al desarrollo del sistema nervioso sino que dan lugar a  las “almohadillas endocárdicas”, de donde procede gran parte del aparato valvular del corazón, a células de la médula suprarrenal, las células “C” del tiroides, los melanocitos, repartidos por toda la piel y la coroides del ojo, los odontoblastos, formadores de la dentina, y buena parte del mesénquima de cara y cráneo. Los fenómenos que alteren esta migración con frecuencia producen malformaciones congénitas multiorgánicas. 

Las vesículas cerebrales tienen al principio pared muy fina (neuroepitelio), desde donde se diferencian y proliferan las primeras células típicamente nerviosas: neuroblastos. De las mitosis de éstos se van liberando células que emigran para formar las diferentes capas neuronales de la corteza cerebral manto y las células gliales. Una vez diferenciadas, las neuronas ya no se dividen pero en la zona ventricular (epitelio ependimario) siguen quedando células “madre” indiferenciadas.

En la maduración y diferenciación de los diferentes tipos celulares participan, entre otros, los factores NGF (nerve growth factor) y BDNF (brain derived neurotrophic factor).  

El desarrollo cerebral no culmina hasta mucho después del nacimiento, alcanzando el peso del encéfalo unos 400 gramos en el neonato, 800 gr  en el

lactante (9m). Un niño de 3-4 años tiene ya un cerebro que pesa 1200  gr, muy próximo al peso del adulto (1300-1400 gr)

En la médula espinal los neuroblastos quedan inmediatamente por fuera de la zona ventricular o ependimaria. Formarán la sustancia gris de la médula espinal, mientras las prolongaciones celulares, rodeadas de mielina, forman la sustancia blanca. La mielinización ocurre alrededor del 4º mes.

Los núcleos de los nervios craneales se forman muy precozmente (4ª-5ª semana) y los nervios motores se van desarrollando en paralelo al desarrollo muscular. La sensibilidad táctil, a partir de los receptores cutáneos, se manifiesta a partir de las 7ª-8ª semana, aunque la reacción al dolor no es evidente hasta la 14ª semana.

Bibliografía

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1.	Sadler T. Langman. Embriología médica con orientación clínica. 10th ed. Madrid: Panamericana; 2007.
2.	Gilbert S. Biología del desarrollo. 7th ed. Madrid: Panamericana; 2005.
3.	Webster S, Wreede R. Embriología: Lo esencial de un vistazo. 1st ed. Madrid: Panamericana; 2013.

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Pros y contras del suplemento de ácido fólico en la gestación

El ácido fólico es la forma sintética de la folacina o vitamina B9, presente en muchos alimentos aunque es particularmente abundante en frutas, vegetales y cereales. Se absorbe en duodeno y entre otras actividades metabólicas, participa en la hematopoyesis, en la síntesis de neurotransmisores y en la síntesis y reparación de ácidos nucleicos y, por tanto, en la división celular. (Wien et al., 2012, Fabre et al., 2014).

Se ha relacionado el déficit de ácido fólico (Cabré,2010) con anemia, anorexia, cáncer, enfermedades cardiovasculares y demencia, pero es en los tejidos de rápido crecimiento en donde su defecto puede ser más evidente, como ocurre en procesos morfogenéticos que culminan con la fusión de pliegues o membranas. Los ejemplos más significativos, por la evidencia y trascendencia de su alteración, son la formación del tubo neural, el cierre de los neuroporos o la fusión de las dos mitades del paladar. 

Es, por tanto, conocido que la deficiencia en la ingesta de folatos aumenta la probabilidad de malformaciones: espina bífida, paladar hendido y labio leporino, anencefalia… pero, además, niveles séricos bajos de folatos están presentes en casos de infertilidad, prematuridad y abortos repetidos.

El ácido fólico es también necesario en la vía metabólica de la homocisteína, que puede acumularse en caso de deficiencia de B9.  La elevación de este aminoácido es neurotóxica (demencia, deficiencia de funciones cognitivas) y se ha relacionado con enfermedades cardiovasculares.

Un poco de historia

Aunque los defectos nutricionales se han vinculado hace tiempo con problemas gestacionales y malformaciones congénitas, no es hasta 1965 con los trabajos de Hibbard y Smithells  cuando se relaciona de una manera específica el déficit de ácido fólico con embriopatías. A lo largo de su trayectoria investigadora, Smithells llega a reportar la efectividad de los suplementos con ácido fólico en la prevención de los defectos de cierre del tubo neural (DTN) (Ordóñez and Suárez-Obando, 2013) 

Un macroestudio clínico de 1981 auspiciado  por el Medical Research Council, del Reino Unido entre mujeres con antecedentes de embarazos con DTN demuestra, según refiere Ordóñez una reducción del 71% en la recurrencia de DTN entre las embarazadas que habían tomado un suplemento de folatos en el período previo al embarazo. 

Los efectos beneficiosos

Hoy día no existe ninguna duda acerca del beneficio de los folatos en  la gestación, sobre todo en el período temprano del desarrollo, cuando tiene lugar justamente la formación del tubo neural, su cierre y el consiguiente incremento en el tamaño de las vesículas cerebrales. Por lo cual, tras numerosas evidencias y trabajos que lo apoyan, se aconseja suplementar la dieta con ácido fólico en todo el período periconcepcional.

Sin embargo en nuestro entorno solo una de cada cuatro gestaciones se planifica convenientemente (Martinez-Frías, 2007; Fabre et al, 2014)  y, con frecuencia, la administración de folatos puede llegar tarde para que constituya una eficaz prevención de los DTN.  No es extraño que una mujer se plantee hacerse pruebas del embarazo una o dos semanas después de la primera “falta”, cuando ya debería estar cerrando el tubo neural: Recordemos que la neurulación ocurre entre los días 18 y 22 y el cierre de los neuroporos una semana más tarde.

Estados Unidos y otros muchos países han incluido en su normativa alimentaria el refuerzo con ácido fólico de las harinas, para garantizar que existan ya  unos niveles más adecuados de folato si se presenta un embarazo no previsto. Aunque este tipo de intervenciones no se ha instaurado aún en la Unión Europea (Fabre et al, 2014), la comunidad científica está en general de acuerdo en la necesidad de suplementar la dieta con ácido fólico en las mujeres en edad fértil que desean tener hijos.  Informes más recientes (Martinez-Frías, 2010)  abundan en los beneficios de estos suplementos cuando son tomados por ambos progenitores, preferentemente desde dos meses antes de la fecundación. La mujer debería mantener ese refuerzo de folatos hasta, al menos, 12 semanas después de la concepción. Generalmente se aconseja  la ingesta de 0,4 mg/día en todo ese período periconcepcional  aunque, en casos de antecedentes de malformaciones  puede incrementarse notablemente esa dosis.

¿Puedo tomar todo el ácido fólico que quiera?

Los folatos que provienen de suplementos incorporados a los alimentos no parecen ofrecer inconveniente alguno, sin embargo  el ácido fólico suplementado en exceso podría llevar a niveles elevados de folatos no metabolizados en sangre con efectos adversos.  Martínez-Frías (2007) señala que muchas de las mujeres que toman suplemento de ácido fólico lo hacen en cantidades hasta 20 veces superiores a las recomendadas.

El exceso de folatos se ha relacionado, por ejemplo, con una mayor frecuencia de embarazos gemelares, aumento de la resistencia a la insulina y aumento de adiposidad en la descendencia. Al margen de la gestación, el exceso de ácido fólico puede enmascarar una deficiencia de vitamina B12 (Smith et al. 2008) especialmente en ancianos con mala absorción de B12, o en personas que siguen dietas exclusivamente vegetarianas.  Se discute también su efecto sobre la incidencia de cáncer colorrectal y de próstata. En estos casos parece ser que la dieta rica en folatos naturales tiene un efecto protector contra el cáncer, pero dosis superiores a 1 mg al día pueden resultar dañinas. Resultados semejantes e igualmente ambiguos se han reportado con relación a trastornos del espectro autista (Wien et al.; 2014)

En conclusión, el ácido fólico ofrece más beneficios que perjuicios en cualquier época de la vida, pero especialmente en la etapa temprana de desarrollo embrionario, por lo que debe tomarse en cuanto el embarazo es una posibilidad o cuanto antes si no se ha previsto. Fuera de la gestación pero durante la época fértil de una mujer sería aconsejable tomar alimentos ricos o enriquecidos con folatos pero no parece necesaria la ingesta sistemática de suplementos extraordinarios. En cualquier caso y salvo prescripción en contra (generalmente por antecedentes de DTN), no se debería sobrepasar la dosis recomendada de 0,4 mg/día.

Autor: Dr. Pedro Gabriel Martín Villamor. Profesor Titular de la Universidad de Valladolid.

Referencias

Cabré Roure, M. El déficit de ácido fólico. FMC 2010; 17(2); 94-100

Choi, J; Yates, Z; Veysey, M; Heo, Y; Lucock, M. Contemporary issues surrounding folic acid fortification initiatives. Prev Ntru Food  Sci. 2014; 19(4):247-260

Fabre, E; Bermejo, R; Doval, JL; Pérez.Campos, E; Matínez-Salmeán, J; Lete, I. Estudio observacional, transversal, de una muestra representativa de las mujeres españolas en edad fértil, sobre los cuidados, hábitos y promoción de la salud previamente y durante el embarazo: Estudio GESTMUJER. Prog Obstet Ginecol. 2014; 57 /7): 285-290

Martínez-Frías, ML . Adecuación de las dosis de ácido fólico en la prevención de defectos congénitos. Medicina Clínica, 2007; 128( 16)

Martínez-Frías, ML. Can our understanding of epigenetics assist with primary prevention of congenital defects?. J Med Genet. 2010; 47: 73-80

Martínez-Frías, ML; Rodríguez-Pinilla, E; Bermejo, E. Análisis de la situación en España sobre el consumo de ácido fólico/folinato cálcico para la prevención de defectos congénitos. Medicina Clinica . 2003; 121.(20)

Ordoñez, A; Suárez-Obando, F. Defectos del Tubo neural y del ácido fólico: recorrido histórico de una intervención preventiva altamente efectiva. 2013. Historia, Ciencias, Saúde. Disponible en http://dx.doi.org/10.1590/50104-59702015005000002

Smith, D; Kim, Y; Refsum, H. Is folic aacid good for everyone? Am J Clin Nutr, 2008: 87:517-533

Wien, TN; Pike, E; Wisloff, T; Staff, A; Smeland, S; Klemp, M.  Cancer risk with folic acid supplements: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2012; 2:e000653

 

Cordón umbilical

El cordón umbilical es el nexo entre la placenta y el feto. Formado por dos arterias y una vena, está cubierto por la Gelatina de Wharton y el envoltorio que  le dan rigidez y elasticidad de manera que no se acode ni se comprima con las movimientos fetales.  Mide  unos 50 cm permitiendo al feto moverse con libertad sin comprometer su circulación.  

Circulación feto-placentaria:  La sangre del feto llega a la placenta por las arterias umbilicales. El sistema venoso, por el que retorna la sangre al feto, tiene una estructura paralela a la arterial. Recuerda: una de las funciones principales de la placenta es la de transferir oxígeno y principios nutritivos desde la madre al feto, y al contrario, transportar anhídrido carbónico (CO₂₎ y otros productos del feto a la madre.

Temas de interés actual:

• A pesar de discusión, debate y diálogo sanitario, existe poco acuerdo acerca del momento óptimo para pinzar el cordon umbilical (CU) tras el nacimiento. Al nacer y cortar su cordón umbilical el Recién Nacido se convierte en un ser independiente, tendrá que comenzar a respirar, alimentarse y cumplir funciones metabólicas por si solo. 
• Hasta hace poco el CU y la sangre que contiene eran catalogados como deshechos biológicos en todas las maternidades del mundo. Sin embargo el valor que tiene en aplicaciones médicas y su actual aplicación terapéutica han transformado este concepto y se conservan en biobancos destinados a almacenar, resguardar, procesar y criopreservarlos. El cordón umbilical(CU) posee células madre que son células indiferenciadas a partir de las cuales se forma nuestro organismo. Poseen la capacidad de autorrenovarse, generando nuevas células madre, y de producir otras células especializadas, que formarán los distintos tejidos. España es líder en el uso terapéutico de la sangre de cordón umbilical almacenada en los bancos públicos.
• Sangre de CU para erradicar el VIH (ensayo clínico)

Los anexos fetales son: la placenta, el cordón umbilical y la bolsa amniótica que contiene el líquido amniótico.