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lunes, 2 de marzo de 2015

Pros y contras del suplemento de ácido fólico en la gestación


El ácido fólico es la forma sintética de la folacina o vitamina B9, presente en muchos alimentos aunque es particularmente abundante en frutas, vegetales y cereales. Se absorbe en duodeno y entre otras actividades metabólicas, participa en la hematopoyesis, en la síntesis de neurotransmisores y en la síntesis y reparación de ácidos nucleicos y, por tanto, en la división celular. (Wien et al., 2012, Fabre et al., 2014).

Se ha relacionado el déficit de ácido fólico (Cabré,2010) con anemia, anorexia, cáncer, enfermedades cardiovasculares y demencia, pero es en los tejidos de rápido crecimiento en donde su defecto puede ser más evidente, como ocurre en procesos morfogenéticos que culminan con la fusión de pliegues o membranas. Los ejemplos más significativos, por la evidencia y trascendencia de su alteración, son la formación del tubo neural, el cierre de los neuroporos o la fusión de las dos mitades del paladar. 

Es, por tanto, conocido que la deficiencia en la ingesta de folatos aumenta la probabilidad de malformaciones: espina bífida, paladar hendido y labio leporino, anencefalia… pero, además, niveles séricos bajos de folatos están presentes en casos de infertilidad, prematuridad y abortos repetidos.

El ácido fólico es también necesario en la vía metabólica de la homocisteína, que puede acumularse en caso de deficiencia de B9.  La elevación de este aminoácido es neurotóxica (demencia, deficiencia de funciones cognitivas) y se ha relacionado con enfermedades cardiovasculares.

Un poco de historia

Aunque los defectos nutricionales se han vinculado hace tiempo con problemas gestacionales y malformaciones congénitas, no es hasta 1965 con los trabajos de Hibbard y Smithells  cuando se relaciona de una manera específica el déficit de ácido fólico con embriopatías. A lo largo de su trayectoria investigadora, Smithells llega a reportar la efectividad de los suplementos con ácido fólico en la prevención de los defectos de cierre del tubo neural (DTN) (Ordóñez and Suárez-Obando, 2013) 

Un macroestudio clínico de 1981 auspiciado  por el Medical Research Council, del Reino Unido entre mujeres con antecedentes de embarazos con DTN demuestra, según refiere Ordóñez una reducción del 71% en la recurrencia de DTN entre las embarazadas que habían tomado un suplemento de folatos en el período previo al embarazo. 

Los efectos beneficiosos

Hoy día no existe ninguna duda acerca del beneficio de los folatos en  la gestación, sobre todo en el período temprano del desarrollo, cuando tiene lugar justamente la formación del tubo neural, su cierre y el consiguiente incremento en el tamaño de las vesículas cerebrales. Por lo cual, tras numerosas evidencias y trabajos que lo apoyan, se aconseja suplementar la dieta con ácido fólico en todo el período periconcepcional.

Sin embargo en nuestro entorno solo una de cada cuatro gestaciones se planifica convenientemente (Martinez-Frías, 2007; Fabre et al, 2014)  y, con frecuencia, la administración de folatos puede llegar tarde para que constituya una eficaz prevención de los DTN.  No es extraño que una mujer se plantee hacerse pruebas del embarazo una o dos semanas después de la primera “falta”, cuando ya debería estar cerrando el tubo neural: Recordemos que la neurulación ocurre entre los días 18 y 22 y el cierre de los neuroporos una semana más tarde.

Estados Unidos y otros muchos países han incluido en su normativa alimentaria el refuerzo con ácido fólico de las harinas, para garantizar que existan ya  unos niveles más adecuados de folato si se presenta un embarazo no previsto. Aunque este tipo de intervenciones no se ha instaurado aún en la Unión Europea (Fabre et al, 2014), la comunidad científica está en general de acuerdo en la necesidad de suplementar la dieta con ácido fólico en las mujeres en edad fértil que desean tener hijos.  Informes más recientes (Martinez-Frías, 2010)  abundan en los beneficios de estos suplementos cuando son tomados por ambos progenitores, preferentemente desde dos meses antes de la fecundación. La mujer debería mantener ese refuerzo de folatos hasta, al menos, 12 semanas después de la concepción. Generalmente se aconseja  la ingesta de 0,4 mg/día en todo ese período periconcepcional  aunque, en casos de antecedentes de malformaciones  puede incrementarse notablemente esa dosis.

¿Puedo tomar todo el ácido fólico que quiera?

Los folatos que provienen de suplementos incorporados a los alimentos no parecen ofrecer inconveniente alguno, sin embargo  el ácido fólico suplementado en exceso podría llevar a niveles elevados de folatos no metabolizados en sangre con efectos adversos.  Martínez-Frías (2007) señala que muchas de las mujeres que toman suplemento de ácido fólico lo hacen en cantidades hasta 20 veces superiores a las recomendadas.

El exceso de folatos se ha relacionado, por ejemplo, con una mayor frecuencia de embarazos gemelares, aumento de la resistencia a la insulina y aumento de adiposidad en la descendencia. Al margen de la gestación, el exceso de ácido fólico puede enmascarar una deficiencia de vitamina B12 (Smith et al. 2008) especialmente en ancianos con mala absorción de B12, o en personas que siguen dietas exclusivamente vegetarianas.  Se discute también su efecto sobre la incidencia de cáncer colorrectal y de próstata. En estos casos parece ser que la dieta rica en folatos naturales tiene un efecto protector contra el cáncer, pero dosis superiores a 1 mg al día pueden resultar dañinas. Resultados semejantes e igualmente ambiguos se han reportado con relación a trastornos del espectro autista (Wien et al.; 2014)

En conclusión, el ácido fólico ofrece más beneficios que perjuicios en cualquier época de la vida, pero especialmente en la etapa temprana de desarrollo embrionario, por lo que debe tomarse en cuanto el embarazo es una posibilidad o cuanto antes si no se ha previsto. Fuera de la gestación pero durante la época fértil de una mujer sería aconsejable tomar alimentos ricos o enriquecidos con folatos pero no parece necesaria la ingesta sistemática de suplementos extraordinarios. En cualquier caso y salvo prescripción en contra (generalmente por antecedentes de DTN), no se debería sobrepasar la dosis recomendada de 0,4 mg/día.

Autor: Dr. Pedro Gabriel Martín Villamor. Profesor Titular de la Universidad de Valladolid.


Referencias

Cabré Roure, M. El déficit de ácido fólico. FMC 2010; 17(2); 94-100

Choi, J; Yates, Z; Veysey, M; Heo, Y; Lucock, M. Contemporary issues surrounding folic acid fortification initiatives. Prev Ntru Food  Sci. 2014; 19(4):247-260

Fabre, E; Bermejo, R; Doval, JL; Pérez.Campos, E; Matínez-Salmeán, J; Lete, I. Estudio observacional, transversal, de una muestra representativa de las mujeres españolas en edad fértil, sobre los cuidados, hábitos y promoción de la salud previamente y durante el embarazo: Estudio GESTMUJER. Prog Obstet Ginecol. 2014; 57 /7): 285-290

Martínez-Frías, ML . Adecuación de las dosis de ácido fólico en la prevención de defectos congénitos. Medicina Clínica, 2007; 128( 16)

Martínez-Frías, ML. Can our understanding of epigenetics assist with primary prevention of congenital defects?. J Med Genet. 2010; 47: 73-80

Martínez-Frías, ML; Rodríguez-Pinilla, E; Bermejo, E. Análisis de la situación en España sobre el consumo de ácido fólico/folinato cálcico para la prevención de defectos congénitos. Medicina Clinica . 2003; 121.(20)
Ordoñez, A; Suárez-Obando, F. Defectos del Tubo neural y del ácido fólico: recorrido histórico de una intervención preventiva altamente efectiva. 2013. Historia, Ciencias, Saúde. Disponible en http://dx.doi.org/10.1590/50104-59702015005000002
Smith, D; Kim, Y; Refsum, H. Is folic aacid good for everyone? Am J Clin Nutr, 2008: 87:517-533
Wien, TN; Pike, E; Wisloff, T; Staff, A; Smeland, S; Klemp, M.  Cancer risk with folic acid supplements: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2012; 2:e000653
 

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