INSEMINACIÓN ARTIFICIAL.

La inseminación artificial (IA) es una técnica de reproducción asistida que consiste en el depósito de semen en el tracto reproductivo de la mujer de forma no natural con la finalidad de conseguir una gestación.

Existen diversas modalidades en función de:

-      Si se realiza estimulación ovárica previa con inducción de la ovulación o sólo se realiza inducción de la ovulación o se realiza durante un ciclo natural.

-      Si se realiza con semen del cónyuge o pareja masculina (Homóloga) o se emplea semen de donante (Heteróloga).

-      Si se realiza capacitación seminal o se utiliza semen completo.

-      Si   la   inseminación   se   realiza   en   la   vagina,   intracervical,   intrauterina, intratubárica, intraperitoneal o intrafolicular.

Actualmente la técnica más empleada es la inseminación artificial intrauterina con estimulación ovárica previa e inducción de la ovulación y capacitación seminal.

La IA era utilizada como tratamiento de la esterilidad siglos antes de que Van Leeuwenhoek y Hamen observaran espermatozoides en el eyaculado: hay referencias que datan del siglo tercero después de Cristo(1). El primer documento científico fue publicado en 1799, cuando Everard Home señalaba que John Hunter en 1785, en

Inglaterra,  había  inseminado a una mujer  con el semen de su  marido que tenía hipospadias utilizando una pluma de ave(2).

Inseminación artificial Conyugal (IAC).

La inseminación artificial conyugal (IAC) consiste en el depósito instrumental de semen del cónyuge, procesado en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad, en el aparato genital femenino, preferentemente en la cavidad uterina (Consenso IFFS; revisión 1998).

Indicaciones de la IAC.

La Sociedad Española de Fertilidad en colaboración con otras sociedades científicas recomienda realizar inseminación artificial en las siguientes indicaciones(3):

- Esterilidad de origen masculino leve-moderada (siempre que el REM sea al menos

>6x106/ml y no exista una alteración severa en la morfología).

- Incapacidad de depositar semen en la vagina (impotencia psicógena u orgánica, hipospadias severo, eyaculación retrógrada y disfunción vaginal).

- Esterilidad de origen femenino: disfunción ovárica, factor uterino, factor cervical, endometriosis leve (grado I-II).

- Esterilidad de origen  desconocido.

Metodología.

1.Requisitos previos.

Previo a la realización de la IA se requiere la concurrencia de:

-      Adecuada reserva ovárica que nos permita suponer la respuesta del ovario a la estimulación.

-      Número suficiente espermatozoides con buena movilidad y morfología normal.

Se valora mediante el Test REM que debe ser superior a 5 (La Sociedad

Española de Fertilidad recomienda una cantidad superior a 6 millones).

-      Permeabilidad  tubárica  (la  obstrucción  unilateral  se  considera  como  una contraindicación relativa).

-      Despistaje de enfermedades infecciosas. La seropositividad masculina para VHB, VHC o VIH requiere el procesamiento del semen en laboratorios especiales.

-      Laboratorio de andrología equipado para poder realizar la capacitación seminal.

-      Consentimiento informado específico(4).

2. Procedimiento.

Existe evidencia científica para justificar de forma rutinaria la estimulación ovárica controlada asociada a la inseminación artificial en la esterilidad femenina o en la esterilidad de origen desconocido, ya que mejora las tasas de embarazo (Recomendación de grado A)(3).

Se recomienda utilizar estimulación ovárica controlada en la IAC de causa masculina, ya que existe una tendencia a aumentar las tasas de embarazo también en este grupo (Recomendación de grado C)(3).

Las tasas de gestación conseguidas en IAC son significativamente superiores cuando se utilizan gonadotropinas que cuando se usa citrato de clomifeno, por lo que son el tratamiento de elección. (Recomendación grado A)(3).

La estimulación ovárica comienza entre el 3º-5º día del ciclo. Previamente se debe comprobar el reposo ovárico mediante ecografía transvaginal. La dosis de inicio en el primer ciclo será de 37,5-50 UI/día de FSH en mujeres con ovarios de morfología poliquística   y de 75 U/día en el resto de las mujeres. En pacientes con amenorrea hipotalámica-hipofisaria se añade también LH en proporción 1:1 ó 2/1. Se realiza monitorización ecográfica a partir del 4º-5º día de tratamiento, pudiendo ajustarse la dosis en función de la respuesta. Cuando un folículo alcance un diámetro igual o mayor a 18 mm se desencadenará la ovulación mediante administración subcutánea de 250 microgramos de hCG recombinante o de 5000 a 10000 UI de hCG urinaria. Si durante  la  estimulación  se  observa  el  desarrollo  de  más  de  cuatro  folículos  se cancelará el ciclo o se valorará su conversión a fecundación in vitro. El objetivo ideal sería alcanzar el desarrollo de 2-3 folículos maduros, siempre que no estén acompañados de una cohorte de folículos pequeños.

La inseminación se programa a las 36 horas de la administración de la hCG. Las condiciones para la recogida del semen son las mismas que para el seminograma y se

realiza   la   capacitación   seminal.   Ninguna   técnica   de   preparación   seminal   ha demostrado ser superior(5).

Para realizar la IAC se coloca un espéculo vaginal para visualizar el cérvix uterino, si es necesario se limpia el orificio cervical externo de secreciones con una torunda de forma suave. Se carga la preparación en una cánula específica y se introduce dentro de la cavidad uterina evitando tocar el fondo uterino y eyectando de forma lenta para evitar reflujo. Posteriormente se recomienda reposo durante 5-10 minutos tras lo cual la paciente puede continuar su actividad normal.

La realización de dos inseminaciones por ciclo (a las 12-24 horas y a las 34-40 horas) no ofrece resultados significativamente superiores a los conseguidos con una sola inseminación (Recomendación grado A)(3).

Se recomienda suplemento de la fase lútea con progesterona micronizada vaginal

(200-400 mg/d).

A los 14-16 días postinseminación, en ausencia de menstruación se determina la β- hCG en sangre y se realiza el primer control ecográfico de la gestación 10-14 días después.

Resultados y factores pronósticos.

La tasa de embarazo por ciclo es del 13-15%, consiguiendo la gestación el 40% de las parejas tras cuatro ciclos de tratamiento. Las tasas de embarazo disminuyen a partir del cuarto ciclo(3).

Son factores de buen pronóstico en la IAC: la edad de la mujer menor de 38 años, la ovulación  multifolicular,  la  estimulación  ovárica  controlada,  la  adecuada  reserva ovárica, la ausencia de factor tubárico o endometriosis, la ausencia de antecedentes de  cirugía  pélvica,  la  mejora  de  la  calidad  espermática  mediante  la  preparación seminal, la obtención de una recuperación de espermatozoides móviles mayor de 6 millones/ml, la duración de la infertilidad menor de 6 años y la realización previa de menos de 4 ciclos de IAC(3).

Inseminación artificial con semen de donante.

La inseminación artificial con semen de donante (IAD) consiste en la introducción de espermatozoides procedentes de un donante, de una forma no natural, en el aparato reproductor de la mujer, con el objetivo de conseguir una gestación.

Indicaciones.

Las indicaciones de IAD han ido cambiando a lo largo del tiempo. Por un lado,  se ha restringido  su  indicación  en  el  factor  masculino  debido  a  la  aparición  de  nuevas técnicas de reproducción asistida más eficaces (FIV, ICSI, TESE, etc). Por otra parte, con la finalidad de evitar la transmisión de enfermedades genéticas a la descendencia, se indica en las enfermedades genéticas transmisible a la descendencia y que en la actualidad no es posible diagnosticar mediante el diagnóstico genético preimplantacional. Existen otras indicaciones menos frecuentes como la prevención de la isoinmunización Rh o evitar el riesgo infeccioso (si no es posible realizar técnicas de lavado seminal). Por último, la evolución de la sociedad ha implementado el uso de la IAD para conseguir la gestación en los casos de parejas lesbianas y familias monoparentales.

Metodología.

Los requisitos previos y el procedimiento de estimulación son los mismos que en el caso de la IAC

La descongelación se realiza se realiza depositando las pajuelas o criotubos en un tubo de ensayo que se deja al baño maría a 37ºC durante 5 minutos. Una vez descongelado el semen se realiza la capacitación seminal y se realiza la inseminación igual que en el caso de la IAC.

Resultados y factores pronósticos.

La tasa de embarazo por ciclo es del 20-25%, consiguiendo la gestación el 60% de los casos tras seis ciclos de tratamiento. Las tasas de embarazo disminuyen a partir del sexto ciclo(3).