¿Aún no nos sigues en nuestras RRSS?

¿Aún no nos sigues en nuestras RRSS?

                                                   

sábado, 18 de abril de 2015

FECUNDACIÓN IN VITRO E ICSI


La fecundación in vitro (FIV) es la técnica de reproducción asistida que consiste en la que la unión de los gametos de forma extracorrea en el laboratorio tras poner en contacto el ovocito con una determinada cantidad de espermatozoides, y posteriormente el cultivo del embrión hasta su transferencia al útero.

El primer embarazo mediante esta técnica ocurrió en Oldham (Inglaterra) el 25 de Julio de 1978 como resultado de los trabajos de Patrick Steptoe y Robert Edwards (6).

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) nace al principio de los años noventa como resultado de la squeda de técnicas que mejoren los resultados de la FIV convencional sobre todo en los casos de oligoastenospermia severa (7).

Indicaciones de la FIV.
Las  indicaciones  de  la  FIV  han  evolucionado  desde  los  inicios  en  que  estaba reservada principalmente a los casos de obstrucción tubárica bilateral. Posteriormente el auge de la ICSI ha ocasionado que actualmente sea menor el mero de ciclos en los que se realiza FIV convencional. Actualmente las indicaciones de la FIV son(3):

1.  Factor tubárico.

2.  Endometriosis.

3.  Factor masculino leve-moderado con REM no subsidiaria de IAC.

Indicaciones deICSI.
La ICSI tiene ventaja sobre la FIV en que las tasas medias de fecundación son más altas al obviar la interacción espermatoide-ovocito y permite trabajar con menor cantidad de espermatozoides, por lo que ha ido ganado indicaciones con el tiempo. Actualmente se podría decir que sus indicaciones son (3):
1.  Fallo de fecundación en ciclo de FIV previo.

2.  Fracaso de IAC.

3.  Factor masculino severo.

4.  Diagnóstico genético preimplantacional.


Metodología

Requisitos previos.


Toda pareja incluida en un programa de FIV/ICSI deberá haberse sometido a un estudio exhaustivo de fertilidad que permita ajustar la indicación de la técnica, un despistaje de enfermedades infecciosas y haber cumplimentado el consentimiento informado (4).

Estimulación ovárica.


La realización de la FIV/ICSI durante un ciclo natural tiene una tasa de embarazo clínico baja, aunque prácticamente evita el síndrome de hiperestimulación y la gestación múltiple. Es por esto, por lo que la tendencia actual es realizar una estimulación ovárica controlada para conseguir una ovulación múltiple.

Con el fin de evitar la ovulación y la luteinización prematura se recomienda asociar al tratamiento con gonadotropinas un análogo de la GnRH para conseguir el bloqueo de la hifisis y evitar la secreción endógena de FSH y LH que ocasionaría el pico de LH preovulatorio.

Tipos de análogos de la GnRH.


1.    Agonistas.


Tienen la particularidad de que inicialmente producen la descarga de gonadotropinas hipofisarias (efecto flare up” o llamarada) y requieren un tiempo para que se produzca el efecto de frenación hipofisaria. Existen dos formas de administración:

-    Protocolo largo. Se inicia la administración en la mitad de la fase lútea del ciclo anterior (21º-22º día del ciclo) con el fin de que cuando se inicie la estimulación ovárica en el ciclo siguiente ya se haya producido el bloqueo hipofisario (se consigue a los 8-21 días del inicio de la administración).
-    Protocolo corto o ultracorto. el agonista se inicia precozmente en el ciclo de estimulación con una doble finalidad: la primera aprovechar el efecto flare-upinicial para aumentar el reclutamiento folicular, y la segunda conseguir el bloqueo hipofisario en la mitad de la fase folicular.


Se ha demostrado una mayor tasa de embarazo clínico por ciclo con los protocolos largos en comparación con los protocolos cortos y ultracortos (Recomendación grado A)(3), reservándose éstos como alternativa para los casos con baja respuesta en ciclos con protocolo largo o con antagonistas.

Existen varios preparados de vida media corta que se administran diariamente de forma subcutánea (buserelina, triptorelina) o vía nasal mediante inhalación (nafarelina)
y preparados depot intramusculares (triptorelina, leuprorelina y goserelina), no encontrándose diferencias en las tasas de gestación.

2.    Antagonistas.


Producen un bloqueo inmediato de la hipófisis, por lo que se administran en la mitad de la fase folicular. Existen dos tendencias en el modo de administración:

-    Administración en el 6º día de estimulación ovárica.

-    Administración cuando los folículos dominantes alcancen un tamaño de 14 mm o el estradiol haya superado los 400-600 pg/dl.


Actualmente el empleo de agonistas consigue unas tasas de embarazo cnico superior a los antagonistas pero dicha diferencia se ha ido reduciendo los últimos años, probablemente debido al mejor conocimiento de su manejo que aporta la experiencia. Por otra parte, tienen la ventaja de que la paciente requiere menos inyectables y la dosis de gonadotropinas también es menor.


Monitorización de la estimulación ovárica.

La estimulación ovárica con gonadotropinas (FSH y/o LH) se inicia en el día del ciclo y se deben hacer controles ecográficos periódicos para valorar el crecimiento folicular en el 7º- día y ajustar el momento de la inducción de la ovulación en el 11º-14º día del ciclo.

La medición de los niveles de estradiol en pacientes normorrespondedoras durante la estimulación ovárica no es imprescindible (Recomendación grado A). Sin embargo, en grupos determinados como hiperrespondedoras o con baja reserva ovárica las determinaciones de estradiol pueden añadir información para valorar la disminución o el aumento de la dosis de gonadotropinas (Recomendación grado C)(3).


Inducción de la ovulación.

La HCG tiene una gran similitud estructural con la LH por lo que puede actuar sobre los receptores periféricos de LH. Debido a esto la HCG se emplea para imitar el pico de LH necesario para completar la maduración folicular e inducir la ovulación.
Se puede emplear HCG de origen extractivo urinario (5.000, 7.500 ó 10.000 UI) o procedente de tecnología recombinante (250 mcg).
Se indica la administración de HCG cuando disponemos de al menos tres folículos con un diámetro medio superior a 17 mm. Pero el objetivo es conseguir una media de 6 a 8 folículos.


Punción folicular.

La recuperación de los ovocitos se realiza mediante punción ovárica transvaginal guiada por ecografía y aspiración manual o utilizando una bomba de aspiración electrónica que permite regular la presión de aspiración. Se realiza con anestesia general mediante sedación o locorregional y se programa a las 35-36 horas de la administración de la HCG. Es una intervención que se puede realizar de forma ambulatoria en la que las complicaciones (fundamentalmente hemorragia e infección) son excepcionales.
Tras la aspiración se inicia tratamiento con progesterona micronizada por vía oral (200 mg/8 horas) con la finalidad de soporte de la fase lútea ya que la punción disminuye la función lútea de los folículos.


Laboratorio de FIV.

En el laboratorio se procede a identificar los mulos en los que se hallan los ovocitos. Si se va a realizar FIV convencional se dejan en cultivo durante al menos dos horas para  proceder  después  a  la  inseminación  con  una  concentración  aproximada  de100.000 espermatozoides por ovocito.

Si se va a realizar ICSI lo primero que se debe hacer es la liberación de las lulas de la granulosa que rodean el ovocito (decumulación) mediante un procedimiento mixto enzimático (con hialuronidasa) y mecánico con las puntas de dos pipetas. Tras la decumulación   se   valora   el   grado   de   maduración   del   ovocito,   seleccionando únicamente aquellos que se halla en metafase-II que se reconocen por la extrusión del primer corpúsculo polar.
Solamente  los  ovocitos  metafase-II  son  aptos  para  microinyección,  aquellos  que presentan un grado inferior de maduración puede ser incubados y madurados in vitro.
El procedimiento      de    la    ICSI    se    realiza    con    un    microscopio    provistode micromanipuladores; uno de los cuales maneja una pipeta llamada holder que sujeta el ovocito mediante una ligera presión negativa, el otro micromanipulador maneja la pipeta de ICSI. El espermatozoide después de ser inmovilizado se aspira con la pipeta de ICSI y se inyecta en el ovocito evitando la zona del corpúsculo polar.
Una vez que se ha realizado la inseminación o la ICSI se depositan los ovocitos en un incubador que mantiene un ambiente controlado de temperatura, humedad y concentración de CO2 y O2.
A las 16-22  horas  se valora la existencia de fecundación. En el caso de la FIV convencional se  debe  eliminar  los espermatoides  y las lulas de granulosa que rodean el ovocito. La presencia de fecundación se determina por la visualización del segundo corpúsculo polar y la aparición de los dos pronúcleos (masculino y femenino). En la ICSI la cronología se adelanta en 2-4 horas.
A las 48 horas se valora la división del cigoto que debe tener entre 2 y cuatro lulas (blastómeras) que idealmente deben tener un tamaño similar en el caso de que sean un mero par y carezcan de fragmentos citoplasmático. En este momento los preembriones pueden ser ya transferidos a la cavidad uterina pero pueden mantenerse en cultivo y ser transferidos a e incluso 5º día postinseminación con la finalidad de mejorar la selección embrionaria y aumentar las posibilidades de implantación.


Transferencia embrionaria.

La transferencia embrionaria consiste en el depósito de los embriones en la cavidad uterina. Este procedimiento debe ser lo menos traumático posible por lo que se realiza con repleción vesical que ayuda en el alineamiento de cuello con el cuerpo uterino y permite una adecuada visualización ecográfica con la sonda abdominal. La utilización de la ecografía facilita las maniobras para el progreso del catéter que contiene los embriones y permite el depósito de los embriones a una distancia de 1,5-2 cms del fondo uterino sin llegar a contactar eliminado la posibilidad de producir una lesión en el endometrio y consecuentemente hemorragia que disminuye la posibilidad de implantación.  El  procedimiento  de  la  transferencia  embrionaria  no  requiere  la utilización de anestesia y se recomienda un periodo de reposo posterior de unos 20 minutos.
El número de embriones a transferir depende de varios factores como la edad de la mujer, la calidad embrionaria, fracasos en ciclos previos, etc; pero la legislación española admite como máximo tres embriones.
Tras la transferencia se debe continuar el soporte de fase lútea con progesterona micronizada por vìa vaginal (200 mg/8 horas).


Controles posteriores.
En ausencia de menstruación se realiza una determinación de β-HCG en sangre a los 14 días después de la punción y se realiza el primer control ecográfico de la gestación 10-14 días después.


Resultados y factores pronósticos.


La tasa de embarazo por ciclo iniciado es del 27,2% en FIV y del 30,6% en ICSI según los datos comunicados en el Registro de la SEF correspondientes al año 2008 que se muestran en la siguiente tabla (8).

Entre los factores pronósticos desfavorables se han descrito la edad superior a 39 años, índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2, la existencia de hidrosálpinx, el consumo de tabaco, alcohol y cafeína, el alto nivel de estrés o la baja reserva ovárica.


Complicaciones

Respecto a los riesgos derivados del tratamiento hormonal, tras el uso de tratamientos de estimulación ovárica no existe evidencia de mayor riesgo de cáncer de ovario, de mama, de cérvix o de cuerpo uterino (Evidencia grado C)(3).
Existen riesgos derivados de la anestesia y complicaciones derivadas de la aspiración folicular como la hemorragia, la infección pélvica o la lesión pélvica pero son poco frecuentes (menos del 2%).
La incidencia de anomalías cromosómicas en los niños concebidos mediante ICSI es mayor que en la población general pero la mayor parte no es debida a la técnica sino a los factores que provocan la esterilidad (Evidencia grado C)(3).
Los niños concebidos mediante FIV o ICSI tienen un desarrollo mental y emocional normal (Evidencia grado C) (3).
Uno de los riesgos más importantes es el embarazo múltiple: entre el 20 y el 26% de las gestaciones son gemelares y el 1-2% son triples (8). Las complicaciones maternas más importantes asociadas a la gestación múltiple son la preeclampsia, la diabetes gestacional y el parto pretérmino y la fetales son el retraso de crecimiento y la asincronía en el desarrollo.
El riesgo de embarazo pretérmino es el doble que en los embarazos conseguidos de forma natural (Evidencia grado C) (3).
El síndrome de hiperestimulación ovárica es una complicación yatrogénica que tiene una incidencia del 10% y  que puede llegar a ser grave en el 0,5-2% de los ciclos de FIV. Se relaciona con la presencia de HCG que ocasiona la liberación de unos mediadores, de los cuales el que parece más importante es el factor de crecimiento endovascular (VEFG) que induce un aumento de la permeabilidad vascular con salida de líquido y proteínas del espacio intravascular y creación de un tercer espacio. Esto provoca hipotensión, oliguria, ascitis, aumento de la viscosidad sanguínea, hiponatremia e hipopotasemia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Algunas de las etiquetas Diagnósticas de Enfermea durante estos tratamientos son:
·         Afrontamiento inefectivo.
·         Ansiedad.
·         Déficit de conocimientos.
·         Temor.
·         Duelo disfuncional.

INTERVENCIONES EN ENFERMERÍA.


Con cada diagnóstico se sugieren Intervenciones Enfermeras denominadas y clasificadas según la taxonomía NIC:

·    Afrontamiento Inefectivo:
-Apoyo en la toma de decisiones: 5250.

-Apoyo emocional: 5270.

-Asesoramiento: 5240.

-Aumentar los sistemas de apoyo: 5440.

-Control del humor: 5330.

-Disminución de la ansiedad: 5820.

-Distracción: 900.

-Enseñanza individual: 5606.

-Manejo ambiental: 6480.

-Técnicas de relajación: 5880.

-Aumentar el afrontamiento: 5230.

-Aumentar los sistemas de apoyo: 5440.

·    Ansiedad:

-Disminución de la ansiedad: 5820.

-Técnicas de relajación: 5880.

-Aumentar el afrontamiento: 5230.


·    Déficit de conocimientos:

- Enseñanza individual: 5606.

- Enseñanza: procedimiento/tratamiento: 5618.

- Educación sanitaria: 5510.

- Potenciación de la disposición de aprendizaje: 5540.

- Consulta por teléfono: 8180.

·    Temor:

-Disminución de la ansiedad: 5820.

-Aumentar el afrontamiento: 5230.

-Potenciación de la seguridad: 5380.

·    Duelo:

-Aumentar el afrontamiento: 5230.

- Declarar la verdad a la paciente: 5470.

- Apoyo emocional: 5270.

-Infundir esperanza: 5310




 Bibliografía
1.      O'Dowd MJ, Philipp EE. Historia de la Ginecología y Obstetricia. Barcelona: Indice SL; 1995.
2.      Philipp EE. Investigations of the infertile couple. Med Soc Lond Trans1979;96:23-6
3.      Estudio y tratamiento de la pareja estéril: Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad, con la colaboración de la Asociación Española para el Estudio de la Biología de la Reproducción de la Asociación Española de Andrología y de la Sociedad Española de Contracepción. Matorras R, Hernández J, editors. Madrid: Adalia; 2007.ç
4.      Sánchez-Caro j, Abello F, Viscasillas P, al. e. Protocolos de consentimiento informado de la Sociedad Española de Fertilidad. Madrid: Comares; 2002.
5.      Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Syst Rev2004(3):CD004507.
6.      Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet1978 Aug 12;2(8085):366.
7.      Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet1992 Jul4;340(8810):17-8.
8.      Registro FIV-ICSI de la Sociedad Española de Fertilidad. Año 2008. [database on the Internet]2010 [cited 18/1/2011]. Available from: https://www.registrosef.com/documentacion/sef2008_FIV.pdf.
9.       McCloskey, J. (Iowa City, Iowa. Clasificación de Intervenciones de enfermería(NIC)
10.   Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. M.  Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC: diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones

No hay comentarios:

Publicar un comentario