lunes, 8 de febrero de 2016

Acné, adolescencia y embarazo


El ácido retinoico es el principal metabolito activo de la vitamina A (retinol) que además de estar implicada en procesos vitales conocidos como el crecimiento óseo, la reproducción o la visión, tiene funciones primordiales  en el desarrollo embrionario: diferenciación y proliferación de células mesenquimales, emigración de las células de la Cresta Neural o la génesis del primitivo sistema cardiovascular (Robertson, 1985). Más recientemente se ha demostrado también su participación en procesos fisiológicos fundamentales como la regulación de la transcripción del DNA (Mackenna, 2012)

Sin embargo, tanto el exceso como el defecto de retinoides (derivados de la vitamina A) tienen efectos nocivos en el curso del desarrollo embrionario, especialmente en el período de organogénesis -3ª-8ª semana- (Troncoso, 2008).  En este sentido se ha reportado que el aporte insuficiente de vitamina A  puede llevar a alteraciones  oculares, urogenitales, diafragmáticas y cardiopulmonares (Morris-Kay, 1996) y su exceso se ha demostrado fuertemente teratogénico, como veremos a continuación.

Ya en 1984, estudios auspiciados por la asociación americana de dermatólogos alertaban sobre el alto índice de malformaciones y abortos entre gestantes expuestas a tratamientos con Accutane (isotreinoína ó 13-cis-retinoico)  (Stern, 1984). Entre las malformaciones, las más frecuentes estuvieron relacionadas con defectos en el SNC (hidrocefalia, microcefalia), alteraciones en los grandes vasos y en el oído  (anotia, microtia). Muchas de estas alteraciones se han incluido en el concepto “embriopatía por ácido retinoico” (Lammer, 1985; Loureiro,2005)

La isotreinoína es un fármaco que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de varios  tipos de acné. Se está utilizando también  como quimioterápico en muchos tipos de cáncer (linfoma cutáneo, pulmón, ovario, mama, vejiga...) y se sigue investigando su mecanismo de acción en el tratamiento y la prevención del cáncer.  (Huen, 2015; Silkaitis, 2015). Podríamos afirmar que es, por tanto un buen medicamento, pero debido al alto riesgo teratológico que conlleva su administración, los tratamientos con isotreinoína deben estar estrechamente controlados en mujeres en período fértil y mantener los  procedimientos contraceptivos al menos un mes tras finalizar el tratamiento con retinoides (Manders, 2013) , aunque algunos proponen un tiempo “ventana” mayor de 8 semanas (Tejerizo, 2003.) Sin embargo este control puede resultar más difícil en adolescentes, un período de la vida en el que  los mecanismos contraceptivos no siempre son utilizados adecuadamente y las tasas de embarazos no deseados son mucho más altas. Además, es también el grupo de población en el que el acné y su tratamiento son más frecuentes y en el que la preocupación por el aspecto físico puede llevar a buscar “soluciones” al margen del sistema sanitario.

Los efectos teratológicos de los retinoides se han demostrado en los tratamientos sistémicos, frecuentemente  con isotreinoina por vía oral, pero  se ha discutido también el posible efecto nocivo por derivados de uso tópico. Sin embargo no parece que existan diferencias significativas en las tasas de malformaciones  entre grupos control y mujeres tratadas con retinoides tópicos (tretinoina) (Loureiro, 2005).   En varones, no hay efectos conocidos sobre la fertilidad (Malvasi, 2009)

Otros derivados retinoides sintéticos, como Acitretin (que ha reemplazado al etretinato) se usan ampliamente en dermatología (psoriasis, pitiriasis, lupus, incluso infecciones periungueales) están también contraindicados en caso de embarazo y durante la lactancia (Sarkar, 2013) porque, además, no está claro el tiempo de permanencia en el organismo de los derivados de su metabolismo, habiéndose reportado hallazgos  en tejidos hasta tres años tras el tratamiento (Troncoso,2008) .

En conclusión: La confluencia de tres hechos: adolescencia, embarazo no previsto y tratamiento para el acné, puede ocurrir con relativa facilidad y constituye una importante cohorte de factores epidemiológicos que conlleva un  alto riesgo de malformaciones y/o aborto.

Aunque en España la isotreinoína solo puede ser prescrita por un especialista dermatólogo, no es infrecuente la automedicación o la obtención ilegal o a través de internet de fármacos para el acné. Es, por tanto, totalmente necesario   advertir de estos riesgos a las personas susceptibles, ya sea desde el ámbito sanitario (consultas de dermatología, de atención a la mujer, Centros de Salud) o desde el educativo (educación sexual en adolescentes). Deberíamos advertir también sobre  productos cosméticos que puedan contener este tipo de sustancias  ya que, aunque no está demostrado estadísticamente que la aplicación tópica pueda tener efectos teratológicos, tampoco se ha demostrado su completa inocuidad. 

Durante el tratamiento con retinoides el personal sanitario responsable debe llevar un control riguroso (Ibáñez, 2014)  realizando test de embarazo al inicio, mensualmente y al final del tratamiento con estas sustancias, así como advertir de la necesidad  de evitar el embarazo entre 5 y 8 semanas tras la finalización del tratamiento.

REFERENCIAS

Huen AO, Kim EJ. The Role of Systemic Retinoids in the Treatment of Cutaneous  T-Cell Lymphoma. Dermatol Clin. 2015 Oct;33(4):715-29.

Ibañez González, A,  Efectos de los productos cosméticos en el desarrollo embrionario. Trabajo de Fin de Grado de Enfermería. Curso 2013/14. Universidad de Valladolid.

Lammer EJ, Chen DT, Hoar,RM, Agnish ND, Benke JT, Curry CJ, Fernhoff PM, Grix AW, Lott IT et al. Retinoic acid ambryopathy. N Engl J Med. 1985 Oct 3; 313(14): 837-41

Loureiro KD, Kao KK, Jones KL, Alvarado S, Chavez C, Felix, R, Johnson D, Chambers CD. Minor malformations characteristic of the retinoic acid embryopathy and other birth outcomes in children of women exposed to topical tretinoin during early pregnancy. Am J Med Genet A. 2005 Jul 15; 136 (2) ; 117-21

Malvasi A, Tinelli A, Buia A, De Luca GF. Possible long-term teratogenic effect of isotretinoin in pregnancy.  Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Sep-Oct; 13 (5): 393-6

Manders KC, de Vries LC, Roumen FJ. Pregnancy after isotreinoin use. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157 (41): A6567

McKenna, MJ . EMBO Retinoids 2011: mechanisms, biology and pathology of signaling by retinoic acid and retinoic acid receptors.  Nucl Recept Signal. 2012; 10: e003.

Morris-Kay GM, Sokolova N. Embryonic development and pattern formation. FASEB J 1996; 10: 961-8

Robertson R, MacLeod PM. Accutane-induced teratogenesis. Can Med Assoc J. 1985 Dec 1; 133 (11): 1147-8

Sarkar R, C. S. (Nov-Dec de 2013). Acitretin en dermatology. Indian J Dermatol Venereol  Leprol,79(6), 759-61.

Shilkaitis A, Green A, Christov K. Retinoids induce cellular senescence in breast cancer cells by RAR-β dependent and independent pathways: Potential clinical implications (Review). Int J Oncol. 2015 Jul;47(1):35-42.

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